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接骨院(整骨院)不正請求を無くすために

接骨院不正請求問題2

 

接骨院不正請求を無くすために

  

柔道整復師、接骨院の急増が原因の一つ 

接骨院による不正の急増の背景には、 

資格である柔道整復師の学校の増加と

卒業生の急増があります。

 

養成施設数       

1980年 14校(定員計  1、050人)

2007年 86校(定員計 7、800人)

2011年 103校(定員計 8、607人)

2015年 107校(定員計 8、797人) 

* 定員に対し実際の受験者

2012年7595人(定員7798人の97.4%)入学者6309人

2013年6922人(定員7890人の87.7%)入学者5992人

2014年5989人(定員7740人の77.4%)入学者5296人

2015年5619人(定員7848人の71.6%)入学者4990人

 近年受験者数は不正請求問題の顕著化が影響してか急落傾向                   

 

柔道整復師就業者数 

2004年 約35、077人 

2007年  43、949人

2014年  63,873人

2016年  68、120人

接骨院数

1998年23、114

2006年30、787

2010年37、997店

2014年5,572店

2016年48024店

 


接骨院の数が急増し、接骨院の競争が激化,

また、質の低下も懸念されます。  

接骨院の数はコンビニエンスストアの数を上回る勢いです。

激しい競争で収入が得にくいという状況となりました。

 

そこで、接骨院は、健康保険を悪用し

保険を架空請求、水増し請求するなどして

収入を得る者が増えてしまったわけです。

 

接骨院の保険適応に対する情報不足

要因のひとつです。

 

接骨院の先生(柔道整復師)とは 

まず柔道整復師は医師ではありません。 

接骨院(整骨院)は病院ではありません。 

保険医療機関における“治療”と判別するために、 

柔道整復師では“施術”という表現が用いられています。 

 

柔道整復師は診断や手術、X線や血液検査、

および薬品の投与等に代表される 

医療行為を行うことはできません。

 

接骨院で行える施術、保険の適応範囲 

接骨院・整骨院の看板に

健康保険取扱い」と書かれていますが、 

健康保険が適用される施術の範囲は、 

医師と違い、ごく一部のみに限定されています。

 

健康保険が使えるもの 

医師の同意がある骨折、脱臼の施術 。

応急処置で行う骨折、脱臼の施術  

外部からの要因による、捻挫、打撲、挫傷 のみです。

 

実際に骨折や脱臼で整骨院の施術が実施されたのは

なんと0,1%。(平成26年調査)

99.9%は捻挫打撲で占めている。

 

 

健康保険が使えないのは  

医師の同意がない骨折、脱臼の施術 

日常生活からくる疲労・肩こり、腰痛・体調不良等  

病気(神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニア等)からくる痛みや凝り

 

原因不明の違和感や痛み、

以前に負傷し治った箇所が自然に痛み出したもの、

交通事故の後遺症

 

スポーツによる筋肉疲労などの傷害  

外科や整形外科で治療を受けながら、

柔道整復師に同じ痛みの場所の 

施術を受けること等です。

 

 

慢性的肩こり、腰痛など保険が使えないのですが、

不正の手口のひとつとして肩こりや腰痛を、

捻挫とか肉ばなれ等に症状を改ざんして 

保険申請することが多発しています。

 

適応範囲を病院と同じように思わせているのが問題の一つ。 

保険適応の理解と、接骨院の保険(療養費)請求の 

しくみを理解し、不正をさせない知識を持つことが、 

接骨院の不正をなくし、健康保険制度の 

維持につながると思います

 

接骨院の保険請求のしくみ  

療養費とは

 

健康保険の医療給付は、保険医療機関等で

現物給付として“療養の給付”を行うのが原則です。

例外として、現金給付としての“療養費制度があります。

 

近くに保険医療機関がない場合や、

被保険者にやむを得ない事情がある場合など

療養の給付を受けることができない場合があるので、 

これを補うために現金給付が設けられています。

 

療養費は、かかった費用の全額を

いったん被保険者等が立て替えて支払い、 

その後自己負担額を除いた費用を保険者(健保組合等)に

請求する仕組みです。

 

柔道整復師の療養費の場合は、 

被保険者等が施術の費用をいったん立て替えず、

自己負担分のみを柔道整復師に支払い、

残りの費用を柔道整復師が保険者に請求する仕組みです。

 

柔道整復師が被保険者からの委託を受けて

療養費支給申請書」を作成。 

被保険者からは自己負担金に相当する金額を受け取る。 

残りを被保険者に代わって保険者に療養費を請求する制度です。

 

この療養費支給申請書 

白紙(内容を記載せず)で被保険者に署名捺印させ、

 

施術回数の水増しや施術内容の改ざんを行う不正

これまでに多々あります。

 

中には健康保険証情報を仲間内で使い回し、

印鑑偽造までされ、本人が知らない間に 

保険を使ったことにされていたケースもあります。 

 

療養費支給申請書には必ず内容を確認の上、 

受診者自身が被保険者の署名・捺印をしてください。

 

また、病院や診療所等の保険医療機関と異なり、

 接骨院・整骨院では、患者が請求しない限り、

領収書を発行しないところが多いようです。

 

しかし、厚生労働省の通達において、 

「患者から一部負担金を徴収した場合は、 

患者に領収書および施術明細書

交付させるよう指導すること」とされており、 

必ず領収書は発行してもらうようにしましょう

(請求すると発行してもらえます)。

 

同一の負傷について同時期に整形外科の治療と 

柔道整復師の施術を重複並行的に受けた場合、 

原則として療養費(柔道整復師の施術)は

保険の対象とはなりません。

 


ただし、次の場合は認められます。

 同一月に医師から骨折の治療の後、 

施術を依頼される場合

医師が柔道整復師に骨折等の施術を同意する際、 

経過観察または一定期間後に再検査の指示を行う場合です。

 

柔道復師の施術料には、本来、膏薬・湿布薬等を使用した場合の 

薬剤料・材料代も含まれますが、

患者の希望により新しい包帯やサポーターを使用した場合等は、 

その費用は全額患者負担となります。

 


そうした事例に該当しない場合には、

適正を欠く請求の可能性があります。

 

 

被保険者等に対する照合調査 

厚生労働省の通達において、

「保険者等は、療養費の支給を決定する際には、 

適宜、患者等に施術の内容および回数等を照会して、 

施術の事実確認に努めること」とされています。

照会に対して虚偽の報告をしたり、照会に応じない場合は、 

保険給付を行わない

または該当費用を被保険者に求める等の 

対応を行う場合があります。

 

しかし、こうした不正は接骨院に限ったことではありません。 

病院の診療報酬も同様に不正をさせやすいものです。 

そのしくみの見直しが必要なのに、 

それを放置していることが最も大きな問題だと思います。

 

整骨院・接骨院で受ける柔道整復師の施術

健康保険が使えるのは一部のケースだけ

ある企業の健康保険組合より


慢性的な肩こりや腰痛、筋肉痛でマッサージ代わりに

整骨院へ通っている人はいませんか。

整骨院や接骨院で受ける柔道整復師の施術は、健康保険が適用されず


全額自己負担になることがあるのでご注意ください。

たとえ「保険が使える」といわれても、整骨院で健康保険が使えるのは

一部のケースに限られているのです。

 


そもそも柔道整復師とは?


柔道整復師とは、骨折やねんざ、脱臼などの症状に対して

応急処置(医療補助)的な医療行為を施す資格をもつ人のことで、

一般的には整骨院、接骨院、骨つぎなどでの施術を行う資格です。

 

また、柔道整復師が行う医療行為のことを「施術」といい、

医師が行う「治療」とは区分されています。


 

整骨院や接骨院は公的医療機関(いわゆる病院や診療所)ではありません。

医師ではありませんので病院と比べると

医療行為や健康保険の適用に制限があります。

 

健康保険が使えないもの


 日常生活や老化からくる慢性的な肩こり、腰痛


 スポーツによる筋肉疲労、筋肉痛

 

 応急処置のあと、医師の同意のない骨折・ひび・脱臼


 施術中の患部とは異なる患部への“ついでのマッサージ”


 外科や整形外科で医師の治療を受けながら、医師の同意なく受ける

同一部位の施術


 椎間板ヘルニア、リウマチ、五十肩、神経痛、関節炎などによる痛み


 通勤中や勤務中のけが→ 労災保険扱いに


 過去の負傷の後遺症


 症状の改善がみられない長期にわたる施術

 

「各種保険取り扱い」の看板に注意

整骨院の看板に「各種保険取り扱い」と書かれていても、

すべてのケースに健康保険が使えるわけではありません。

これは、健康保険が適用されるケースについてのみ使えるという意味なのです。


柔道整復師の施術に長期間かかっても症状に改善がみられないときは、

医師の治療を受けてみましょう。

※柔道整復師の資格で施すことのできない医療行為
・ MRIやCTなどの画像診断検査
・ X線(レントゲン)検査
・ 内科診察
・ 外科手術
・ 薬の投与
・ 出血を伴う傷の治療 など

 

健保組合から施術内容を確認させていただくことがあります

みなさんが健康保険で柔道整復師の施術を受けたとき、

窓口で支払った自己負担分の残りの金額は、健保組合へ請求されます。

 

健保組合では、その際に届く「療養費支給申請書」の施術内容に

誤りや不正がないか、後日電話などで確認させていただくことがあります。

 

たとえ窓口での支払いが一部負担ですんだとしても、

施術内容が健康保険の適用外だった場合は、

あとで残りの金額を負担していただくことがあります。

 

柔道整復師の施術を受けるときは…


□初診時に負傷したときの状況を正確に伝える
 ※通勤中や勤務中のけがは労災保険扱いとなります。


 

□「療養費支給申請書」の内容(負傷名・負傷原因・

施術内容・部位・回数・金額など)に誤りや不正がないか、よく確認する


□利き腕の負傷など特別な事情がない限り、「療養費支給申請書」には

必ず自分で署名する


□必ず明細付領収証をもらって保管する
 ※医療費控除の確定申告をする際にも必要となります。


健康保険が使えるときとは

急性で外傷性の 骨 折、打 撲、ひ び、ねんざ、脱 臼、肉離れとなります。


※骨折・ひび・脱臼は、応急処置の場合を除き医師の同意を得なければなりません。
※通勤中や勤務中のけがについては、健康保険ではなく労災保険の適用となります。

 

接骨院の保険不正請求防げ 

施設管理者に研修 厚労省

日本経済新聞2017/12/4

 

厚生労働省は2018年度から、

接骨院などの施設管理者となるルールを新たにつくる。

患者の代わりに健康保険組合などに療養費を請求する場合、

骨院などの施設管理者となる柔道整復師に研修の受講を義務付けるほか、

実務経験も求める。

一部で療養費の不正請求などがある中、

厚労省は柔道整復師が施設管理者になる要件を厳しくする。

柔道整復師が開設した接骨院や整骨院では、

打撲や捻挫などが健康保険の対象となる。

患者がいったん全額を支払い、後で自己負担を除いた金額を

健康保険組合などの保険者から受け取るのが原則。

実際には接骨院などが患者負担分だけを受け取り、

保険適用分を患者の代わりに請求する「受領委任制度」が広く使われている。

 

これまで同制度を悪用し、

来院していない患者に施術したとするなど柔道整復師による

架空請求や水増し請求するケースが一部にあった。

そこで、厚労省は同制度を活用する管理者に対し、

研修の受講を義務付ける。

対象者のほとんどは接骨院などの院長となる。

研修は2日間程度で、保険請求できる施術の範囲や

不正請求の事例、医療関係者としての倫理などを学ぶ。

研修修了証の有効期間は5年間とする方針。

また、厚労省は接骨院の管理者になる要件として、

実務経験の規定を設ける。

22年3月までは実務経験を1年間、

最終的には3年に引き上げる。

背景には柔道整復師になってすぐに接骨院などを開設し、

保険制度を理解しないまま、

不適切な請求が行われていることがある。

厚労省によると、接骨院などの施術所は

16年末時点で約4万8千カ所。

10年前の06年末と比べると約1.6倍に増えている。

管理者に実務経験を求め、適切な施術所の運営を促す狙いがある。

厚労省は、健保組合などに見直しを求める通知を出す。

 

不正請求を巡っては、15年に接骨院で患者に施術したように装い、

暴力団組員などが療養費を詐取する事件があった。

厚労省はこの事件を踏まえ対策の検討を進めており、

すでに地方厚生局による監督指導の強化などを行っている。

 

 

 

 

 





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