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接骨院(整骨院)療養費不正請求問題

 

接骨院(整骨院)による健康保険診療の保険申請の不正は過去度々とニュースになっています。

 

その額は数千億円ともいわれ、健康保険制度崩壊の要因として問題となっております。 

(最近は接骨院という名称よりも整骨院の名称が多いですが同じです。) 

 

接骨院で健康保険が使えるとはいえ、接骨院で保険が使えるのは「急性または亜急性の外傷性の負傷」 で、外傷による打撲・捻挫・挫傷(肉離れ等)・骨折・脱臼の 5つの疾病に限られています。

健康保険が使えないもの

日常生活やスポーツによる単なる疲れや肩こり、筋肉疲労 ,外傷とはいえない病気 、長期にわたる腰痛などの慢性疾患 等は健康保険は使えないのですが様々な手法で健康保険を悪用する 不正が度々発生しています。

その手法としてまず、その症状のごまかしがあります。 

慢性疾患、疲労性疾患、不定愁訴など保険対象でない症状に対して「捻挫、打撲、挫傷」などの病名に改ざんして保険請求する。 さらに3ヶ月前後で治療患部を別の患部に書き換えて延々と保険請求をする。(「部位転がし」といわれます。)(これは慢性症状は 整骨院は保険が使えないのため、それをゴマカスためです。) 

そして負傷箇所の上乗せ、水増し です。

実際には1部位しか施術していなくても保険請求は2部、3部位と水増しで請求(請求金額を増やすためです。) 

=全国保険医団体連合会-平成19年度= によると整骨院の保険申請は99%が捻挫、打撲であり同時に3箇所を負傷としているケースが50%ある。

整形外科診療所入院外レセプト5820万件中、

捻挫打撲全体で360万件(6.1%) 3部位以上の捻挫打撲は9万件(2.4%)

整形外科の捻挫、打撲の割合や3箇所負傷の割合を比較すると異常な数字といえます。

整形外科での捻挫打撲の場合3箇所同時に怪我をした割合はわずか2,4%でしかありません。 

ところが整骨院で受診した場合捻挫打撲で3箇所同時の怪我は半数以上(50.5%)になっています。

柔道整復(整骨院)レセプト 3700万件中、捻挫打撲全体で3680万件(99.2%)

 3部位以上の捻挫打撲は1870万件(50.5%) 

また、企業健保組合の場合は、近年の整骨院不正などによりレセプト(診療報酬明細)のチェックが厳しい。

そのためレセプトの審査が甘い国民健康保険で不正請求を行う場合が圧倒的に多いといわれる。

企業健保に3部位負傷で申請する割合は多くて29%に対し国保は多い県で80%近くを占める。

次に来院回数の水増しです。

通院日数を水増し、 架空請求。親族や友人から保険証を借りて実際に治療していなくても架空保険請求。

過去に来院した患者など入手した患者の保険番号を使い、無断で保険請求。

保険証の番号と名前さえあれば本人が知らないうちに繰り返し健康保険を不正請求に使われてしまうということです。 

もちろん全ての接骨院がそうだとは言いません。しかし、このような不正請求は「どこもやっている。」と接骨院業界の常識と言われるほどだと、私の知る接骨院の先生は言います。これらの場合、被害を受けるのは健康保険組合ですが、その健康保険は国民の保険料から成り立ちます。

直接個人が不利益と感じなくても、国民の生活を支える保険制度を蝕み、 徐々に保険財政を逼迫させて、保険料の値上げ、最終的には保険制度の崩壊を招き、国民が膨大な不利益をこうむることになりかねません。 

近年ではこうした不正請求に暴力団も関与した事件も発生しています。 

当院(いっぽ自然整体院)にとって 接骨院、病院、その他施術院はいわばライバルです。

それはお互いに健康の回復、健康の維持増進という目的のため 施術の研鑽、研究を競うこととしてのライバルです。(ただ、本来接骨院の適応症状と当院とはあまり重ならないはずなのですが)

ここで糾弾しているのは保険請求の詐欺です。 

ココに掲載しているような詐欺行為を行う方々はライバルではありません。 単なる犯罪者です。

接骨院ではそういった不正が6割にのぼると会計検査院が報告しています。 6割以上の整骨院が詐欺をしていたわけです。 このような健康保険の不正請求は接骨院に限ったことでなく、病院でもニュースで診療報酬不正請求として記事がみられます。 

そもそも、簡単に不正ができてしまうこの保険制度自体に大きな欠陥があるともいえます。

それを放置する国(厚生労働省、国会議員、地方自治体)にも問題があります。 

施術を受ける方もまさか自分がそんな不正請求に 知らないうちに加担させられているとは思ってもいない。保険といっても税金的に徴収されているお金です。 そのお金を不正に得ることを無くし、いい社会を創って生きたい思いから、あえて情報を発信しています。  

患者をだまし、国を騙し、自分自身の良心を騙す。 そのような不正行為をするものに、人を癒す施術ができるとは思えません。 

 

ニュースでは過去度々この接骨院による不正が報道されています。 

柔道整復師、食い違う請求  会計検査院報告2010年10月27日 読売新聞

肩こりで施術…保険適用の「打撲」に

接骨院や整骨院でマッサージなどを行う柔道整復師の施術について、 

会計検査院が約900人の患者を抽出調査したところ、6割以上で患者が申告した症状と、整復師側が医療保険で請求した内容が食い違っていたことが分かった患者は、保険適用外の肩こりなどを訴えていたのに請求では適用対象の打撲やねん挫となっていたケースが多数確認されたという。

検査院は厚生労働省に対し、審査の厳格化や、請求基準を明確にするよう 求める方針だ。

整復師の施術は骨折、脱臼、ねん挫、打撲、肉離れが保険の適用対象となり、病院と同様、患者に代わって保険請求することが認められている。

厚労省によると、2007年度の国民医療費は前年度比3・0%増,34兆1360億円だが、

うち整復師の療養費(保険請求した施術費用)は、同5・1%増の3377億円と高い伸び率だった。

整復師の養成所が近年増え、05年には約5万人だった整復師の資格保持者が、09年末には約6万7000人に増加しているのも一因とみられる。

検査院が市町村などを通じて整復師の施術を受けた904人を対象に聞き取り調査を行ったところ、うち597人が、整復師の保険請求の内容と、自分の訴えた症状が違うと回答保険適用外の肩こりなどを訴えて通院していたのに、整復師の保険請求では打撲やねん挫などと記載されていたケースが多数を占めたという。

また、検査院が保険請求の多い16道府県で、約2万8000人の患者の保険請求記録を点検したところ、

施術の部位は1、2か所が一般的なのに、同じ患者への施術が3か所以上とされていたのが約1万8000人もいたほか、負傷の部位が月によって変わっていた患者が約9000人いた

日本柔道整復師会の萩原保険部長は 「患者の訴えと、施術時の患部の判断の仕方が異なることや、患者の記憶が違っていることもある。不正請求などが起こらないように、会員には厳しく指導している」と話している。

整復師の療養費を巡っては、政府が行った事業仕分け」でも、同じ患者への多部位の施術に対する保険請求などについて、仕分け人から「不正請求の疑念はぬぐえない」との意見が出ていた。

厚労省は、3か所以上の施術では給付率を下げるなど算定基準を見直すと共に、患者に対する領収書の発行を義務づけるなどの改善策をとっている。

 

産経ニュース 2016.5・26

元維新市議 「施術日数を水増し…」

整骨院の保険金詐欺事件、創業者でも関与否定  

 カネへの執着心が患者の心身を癒やす整骨院の屋台骨をむしばんでいた。患者と結託して実際の施術日数を75倍に水増しし、損保会社から交通事故の保険金をだまし取ったとして、大阪府池田市の整骨院の経営者ら2人が4月、詐欺容疑で大阪府警に逮捕された。 

5月には再逮捕され、詐取額は少なくとも計約150万円に上る。この整骨院をめぐっては、以前から「施術日数を水増ししてくれるとの噂があった」(捜査関係者)という。整骨院が開業したのは約5年前。

池田市の男性市議(36)が議員になる前に立ち上げた。

男性市議は産経新聞の取材に不正への関与を否定したが、所属していた大阪維新の会に「迷惑をかけた」と

離党届を提出した。「説明責任」を果たすよう求める声が上がっている。 

患者側にも??メリット??

今回の不正のきっかけは昨年1月、池田市内で起きた交通事故だった。頸椎(けいつい)をねんざする被害を受けた40代の内縁夫婦は、施術日数の水増しをしてくれるという噂があった

阪急池田駅前の「とき●●鍼灸(しんきゅう)整骨院」を訪れた。

2人が実際に噂を耳にしていたかは定かでないが、捜査関係者によると、最初に訪れた際に通院日数を水増しすることで同院側と結託したようだ。2人の通院は1回だけだったにもかかわらず、同院側は昨年1から5月に2人が75回ずつ施術を受けたとする虚偽の書類を作成。事故の加害者が加入していた損害保険大手の「損保ジャパン」に書類を送付して施術費を請求し、計79万1030円を同院の口座に振り込ませていた。

しかし、同院からの請求を不審に思った損保ジャパンは今年1月、府警に被害を相談。府警はこの内容が詐欺容疑にあたるとして4月20日、元院長で柔道整復師、T(33)と運営会社「HIサービス」代表、M(36)の両容疑者を逮捕。大阪地検が同罪で起訴した。2人は5月11日、同様の手口で別の20代の男性患者の治療日数を水増しし、施術費約65万円をだまし取ったとして再逮捕された。

 

施術1500回分の不正受給容疑 元池田市議ら再逮捕2016年11月3日18時17分 

整骨院をめぐる療養費の不正受給事件で、大阪府警が詐欺容疑で逮捕した同府池田市議の容疑者(37)=池田市緑丘2丁目、同罪で起訴=ら2人について、府警は3日、同じ整骨院で約1500回分の施術を偽り約160万円の療養費を詐取した容疑で再逮捕し、発表した。認否は明らかにしていない。 

整骨院で70万円詐取容疑、大阪・池田市議を逮捕

捜査2課によると、ほかに再逮捕されたのは整骨院の運営会社の現在の社長、M容疑者(37)=池田市栄町、詐欺罪で公判中。

2人は2010年6月から16年2月、大阪府摂津市の整骨院で、M容疑者が健康保険を使って施術を受けたとする虚偽の申請書類を69回にわたって全国健康保険協会に提出し、同協会から療養費計約160万円を詐取した疑いがある。 

M容疑者は「野球で変化球を投げようとして右肩を捻挫」などとして約40カ所を負傷したことになっていたという。 

府警は先月、同じ整骨院でH容疑者が施術約600回分の療養費計約70万円をだまし取った詐欺容疑で2人を逮捕し、大阪地検が同罪で起訴した。

検察はH元市議について「一連の詐欺の土台を作った中心人物で、市議になってからも不正に関わっていた」として懲役4年6ヶ月を求刑している。判決は来年2月23日に言い渡される予定。[2016、 12/22 18:34 読売テレビ]

 

元大阪府池田市議に実刑判決 

整骨院療養費詐欺事件「不正請求を織り込んで経営」 大阪地裁

整骨院の療養費計約600万円をだまし取ったとして、詐欺罪に問われた元大阪府池田市議で整骨院運営会社元社長、H被告(38)に対する判決公判が23日、大阪地裁で開かれた。裁判長は「開院初期から不正請求を織り込んだ経営を続けていた。悪質で常習的犯行」として懲役2年10月(求刑懲役4年6月)を言い渡した。H被告は「市議となって会社を離れてからは関与していない」と一部を争ったが、裁判長は判決理由で「不正の仕組みを確立し、中心的な役割を果たした」と認定。H被告は公判中の昨年12月に市議を辞職したが、裁判長は「悪質な手口で実刑は避けられない」と述べた。

 によると、H被告は平成22年8月~28年5月、自分が経営していた整骨院での通院日数を水増しするなどして、約130回にわたり健康保険協会や保険会社から療養費計約600万円をだまし取った。

2018,2,24 サンケイ新聞

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接骨院、不正請求3.8万件 不支給に

  施術・負傷部位水増し

東京新聞2019年11月24日

柔道整復師が打撲や捻挫の施術を行う接骨院で、施術回数や負傷部位を偽るなどして企業の健康保険組合に療養費(治療費)を不正・不当に請求し「不支給」となった件数が、2017~18年度の二年間で

約三万八千五百件に上ったことが健康保険組合連合会(健保連)の調査で分かった。

不支給額は本紙の推計で一億五千万円規模となる。

健保連は近く厚生労働省に不正請求の対策強化を求める。 

接骨院や整骨院では、打撲や捻挫などの治療費が保険の対象となる。

患者はいったん全額を支払った後、自己負担を除いた分を健保組合などから受け取るのが原則。

ただ、柔道整復師は患者の代わりに療養費を請求する「受領委任」が特例的に認められており、患者は窓口で一~三割の自己負担分を支払い、残りは整復師が「療養費支給申請書」に施術内容を記入して健保組合などに請求する。

健保連は今年九月、加盟する千三百八十八の健保組合にアンケートを実施。不適切な請求事例や不支給件数を尋ね、千三百十五組合(95%)から回答を得た。

それによると、千二百九組合が患者照会を実施。

約三万八千五百件の不正・不当な請求を見つけ、療養費の全額もしくは一部を不支給としていた。

施術回数や負傷部位を水増しする「付け増し請求」が約一万七千件と最も多かった。

ほかにも、骨盤矯正やヨガなど保険適用外の施術を捻挫などと偽って請求したり、保険適用外の施術で患者から費用を受け取った上で、うその施術内容を記して請求する二重請求もあった。

交通事故で負傷した患者への施術費を自動車損害賠償責任保険(自賠責)に請求した上で、健保組合にも事務ミスで請求するといった「不当請求」は約九千七百件あった。

柔道整復師は月初めに療養費支給申請書に患者の署名をもらえれば、一カ月分の療養費をまとめて申請できるため、水増しなどが後を絶たないという。

健保連が17~18年度に支払った柔道整復療養費は約千七百万件、計六百六十四億円。一件当たり約三千九百円となり、不支給額は約一億五千万円規模と推計される。柔道整復師は一八年時点で約七万三千人。

健保連の担当者は「一件ごとの額が小さいので、接骨院側は『健保組合は患者照会をしないだろう』と踏んでいるのではないか」と話している。

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東京新聞2019年11月26日

柔道整復師が運営する全国の接骨院で、二〇一七~一八年度の二年間に約三万八千五百件の療養費の不正・不当な請求があった問題で、問題の背景に業界の過当競争があると指摘されている。

柔道整復師は最近約十年間で約三万人も増加。逆に一人当たりの年間の療養費収入は平均三百万円余り減少しており、不正が蔓延(まんえん)する要因となっている。 

国はかつて需給調整のため、柔整師の養成校の新設を認めてこなかったが、開校を認められなかった男性が起こした訴訟で、福岡地裁が一九九八年、「柔整師は過剰と認められない」との判断を示し、国は方針を転換。当時十五校だった養成校は約百校に膨らんだ。それに伴い柔整師は〇八年の約四万三千人から一八年は約七万三千人と一・七倍に増加。同じ期間に接骨院は約三万四千カ所から約五万カ所に増えた。

約一万五千人の柔整師が所属する「日本柔道整復師会」によると、会員一人当たりの年間の療養費収入は二〇〇八年度の約千九十万円から一八年度は約七百二十万円に減少している。

厚生労働省の担当者は「裁判所の判決がターニングポイントになった。養成学校の数が増えれば当然、供給過多になり、客の奪い合いになることは誰もが予想していた」と説明する。

接骨院では捻挫や打撲といった医療保険の対象となる治療のほか、骨盤矯正や冷え性改善などの保険適用外の施術を行うところも多いが、資格を必要としないマッサージ店など類似の業態が増え、競争は激しくなる一方だ。

接骨院は患者の代わりに企業の健康保険組合などに療養費を請求する「受領委任」が特例的に認められており、不正請求の温床と指摘される。柔整師は患者から月初めに「療養費支給申請書」に署名をもらえば、一カ月分の療養費を請求できるため、施術回数や負傷部位を水増しする不正が後を絶たない。

一六年度の柔道整復療養費は三千六百三十六億円で、39%は税金、49%は保険料で賄われている。健康保険組合連合会の調査で一七~一八年度、約三万八千五百件の不正・不当な請求が見つかったが、健保連では「氷山の一角」とみている。 以上

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近年様々な制度の見直しを国はおこなってはいるが、一向にその不正請求はなくなっていないようです。最近は保険治療をしない整骨院が増えてきてようやく不正請求がなくなる兆しがあったのだが実際にはまだ不正請求がなくなったとは言いがたいようです。

前述しているように、わかりやすく言えばこれは保険を悪用する詐欺でありそのような方に人を癒すことはできないと私は思います。

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